Algemene principes en achtergrond
Een aanpak van combinatiepreventie met verschillende strategieën en interventies is van cruciaal belang voor een doeltreffende hiv-preventie. De Belgische hiv-aanpak bouwt voort op de verwezenlijkingen en ervaringen van de voorbije decennia en wordt bepaald door de belangrijkste uitdagingen en kansen die zich aandienen.
De toolbox voor hiv-preventie is uitgebreid met biomedische instrumenten zoals Post-Expositie Profylaxe (PEP) voor mensen die mogelijk zijn blootgesteld aan hiv, de onmiddellijke behandeling van mensen met hiv na diagnose om seksuele overdracht te vermijden (TasP) en sinds kort ook het aanbod van Pre-Expositie Profylaxe (PrEP) voor mensen met een verhoogd risico op een hiv-infectie.
Het gebruik van de biomedische middelen voor hiv-preventie, die weliswaar veel voordelen bieden, kunnen ook uitdagingen met zich mee brengen. Ze worden immers gebruikt door mensen in de setting of de context van een specifieke community. Daarom moet de hiv-preventie ernaar streven om die biomedische instrumenten zo goed mogelijk te integreren in het al bestaande preventieaanbod. Verder moet ook rekening worden gehouden met de gemeenschappelijke overdrachtswijze van hiv en soa-infecties. Daardoor ontstaat een overlap tussen de getroffen prioritaire doelgroepen en is een geïntegreerde aanpak voor de preventie van hiv en soa’s vereist.
Daarom wil dit hiv-plan een vernieuwde focus leggen op combinatiepreventie met de nadruk op structurele preventiemaatregelen ingebed in een algemene aanpak van seksuele gezondheid. Een primaire preventie moet mensen en communities de juiste kennis en vaardigheden aanreiken om zeggenschap te hebben over hun seksuele gezondheid, met een bevredigende en aangename seksualiteit. De toegang tot preventiemiddelen moet aangepast zijn aan de specifieke setting en context van de community, ook aan die van jongeren. Daarvoor zullen ook institutionele of structurele belemmeringen op de toegang tot middelen voor hiv- en soa-preventie uit de weg moeten worden geruimd, zoals stigmatisering omwille van hiv.
Uit wetenschappelijke en door de praktijk onderbouwde gegevens blijkt dat subgroepen binnen de bevolking niet allemaal op dezelfde wijze worden getroffen door hiv en verwante soa’s. Daarom leggen de prioriteiten en acties voor preventie in dit hiv-plan de nadruk op groepen die grotere risico’s lopen en kwetsbaarder zijn. Het gaat onder andere om mannen die seks hebben met mannen en mensen met een migratieachtergrond, vooral Sub-Saharaans Afrikaanse migranten. Mensen met meerdere van deze kenmerken, zoals mannen die seks hebben met mannen met een achtergrond van een etnische minderheid, kunnen bijzonder kwetsbaar zijn en sterker worden getroffen door hiv1.
Ten slotte staan de bestaande hiv- en soa-preventiestrategieën momenteel onder druk door de recente trends van afnemend condoomgebruik, toenemende cijfers voor andere soa’s dan hiv2 3 en geseksualiseerd gebruik van drugs4. Een combinatiepreventie om die nieuwe fenomenen aan te pakken, zal het meest doeltreffend zijn als ze rekening houdt met de contextfactoren die het individuele gedrag bepalen en probeert de doelgroepen met een verhoogd risico te bereiken in hun eigen sociale setting.
De geplande acties zullen zoveel mogelijk volgens een participatieve aanpak verlopen. Op die manier ontstaat de kans om ze op zinvolle wijze af te stemmen op de noden van de mensen. Dat zal ook hun succes bepalen.
Doelstellingen
Het doel van de preventiepijler bestaat erin het risico van overdracht van hiv en andere soa’s bij de algemene bevolking, en bij prioritaire doelgroepen in het bijzonder, te verminderen, door de beschikbare preventiestrategieën en -middelen te combineren.
Waar gaat het om?
De preventiepijler heeft betrekking op de primaire preventie van hiv en soa’s in de brede context van seksuele gezondheidspromotie. Deze pijler omvat de combinatie van preventiecomponenten zoals informatie en voorlichting, gedragsverandering en structurele preventie-interventies. Hij bouwt voort op een intersectorale aanpak door de gezondheidssector – met gezondheidswerkers op het terrein, hiv-deskundigen, huisartsen en geestelijke-gezondheidswerkers – en door vakmensen uit de sectoren onderwijs, maatschappelijk werk, migratie en onderzoek. Hoewel de hiv- en soa-screening en hiv-behandeling duidelijk deel uitmaakt van de hiv-combinatiepreventie, komen deze aspecten aan bod in respectievelijk de Testpijler en de Zorgpijler.
Relevante bevoegdheden
De verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor de primaire preventie liggen bij de regionale gezondheidsautoriteiten. Meestal worden subsidies op korte of langere termijn verstrekt aan doelgroeporganisaties, die de belangrijkste actoren zijn bij het uitvoeren van activiteiten van primaire preventie. Daarnaast zijn de centra voor gezinsplanning in Wallonië en Brussel ook belangrijke actoren op het gebied van preventie. Ook steden en gemeenten kunnen een bijdrage leveren aan de financiering van preventieactiviteiten.
Het leveren van PrEP- en PEP-diensten wordt echter georganiseerd door de federale overheidsdiensten voor volksgezondheid en gefinancierd door het RIZIV.
Echte combinatiepreventie vergt een multisectorale aanpak, waarbij naast de sector van de volksgezondheid ook diensten voor maatschappelijk werk, onderwijs en migratie op gewestelijk of lokaal niveau betrokken zijn.
Prioriteiten
De relevante actoren op het vlak van primaire preventie hebben zich via een participatief proces akkoord verklaard met de volgende prioritaire actiedomeinen en acties.
Prioritair actiedomein 1: Het bewustzijn en de kennis op het vlak van seksuele gezondheid, inclusief combinatiepreventie van hiv en soa’s en strategieën voor risicobeperking, verhogen
1.1 De algemene bevolking informeren en voorlichten, inclusief combinatiepreventie van hiv en soa’s, via seksuele gezondheidseducatie op school en campagnes in de media
1.2 De prioritaire doelgroepen informeren en voorlichten over seksuele gezondheid, inclusief combinatiepreventie van hiv en soa’s, via gerichte initiatieven en campagnes in de media
1.3 Informatie- en voorlichtingsmateriaal actualiseren, ontwikkelen en gebruiken over hiv- en soa-preventie en risicobeperking voor prioritaire doelgroepen, inclusief het beperken van stigmatisering en discriminatie omwille van hiv
Prioritair actiedomein 2: De toegankelijkheid en het gebruik van middelen voor hiv- en soa-preventie en risicobeperking voor prioritaire doelgroepen vergroten
2.1 Zorgen voor de ruime verspreiding van gratis mannen- en vrouwencondooms en glijmiddelen in de community settings van de prioritaire doelgroepen, bv. in homo-ontmoetingsplaatsen en op plaatsen waar Sub-Saharaans Afrikaanse migranten bijeenkomen, zoals terreinorganisaties, bars en kerken
2.2 De beschikbaarheid, toegankelijkheid en het gebruik van PEP, PrEP en vaccinatieprogramma’s voor hepatitis A, hepatitis B en HPV bevorderen
2.3 Zorg- en hulptrajecten aanbieden voor mensen die aan chemseks doen
2.4 De toegang tot en het gebruik van middelen voor hiv- en soa-preventie en risicobeperking vergroten door structurele barrières en belemmeringen op het niveau van verstrekkers en gebruikers weg te werken
2.5 Nagaan hoe de plaats- en doelgroepenaanpak voor hiv- en soa-preventie, en vooral het ‘fast-track city’-initiatief van UNAIDS, kan worden toegepast en uitgerold in de Belgische context
Prioritair actiedomein 3: Het verstrekken van PrEP-diensten uitbreiden en verbeteren
3.1 De huidige verstrekking van PrEP in kaart brengen en vernieuwende verstrekkingsmodellen onderzoeken, zoals het betrekken van huisartsen en verstrekking door leden van de doelgroep (peers).
3.2 Ervoor zorgen dat het verstrekken van PrEP-diensten wordt gecombineerd met counseling over seksuele gezondheid, soa-preventie, toegang tot condooms en glijmiddel, regelmatige soa-screening en hulp in de context van chemseks
3.3 De kennis en het bewustzijn van PrEP bij prioritaire doelgroepen vergroten en misvattingen en negatieve houdingen tegengaan
3.4 De toegang en het gebruik van PrEP door prioritaire doelgroepen vergroten door structurele barrières en belemmeringen op het niveau van verstrekkers en gebruikers weg te werken
Prioritair actiedomein 4: Gezondheidswerkers en gezondheidswerkers op het terrein in staat stellen om prioritaire doelgroepen te helpen bij het gebruik van de middelen voor combinatiepreventie en risicobeperking van hiv en soa’s
4.1 De kennis en het bewustzijn van de beschikbare preventiemethodes zoals PEP, PrEP, TasP en van de toegangspunten tot hiv- en soa-screening verhogen
4.2 De kennis en het bewustzijn van problematisch druggebruik, zoals chemseks, vergroten en dat benaderen vanuit een context van geestelijke gezondheid en welzijn
4.3 De communicatie- en interculturele vaardigheden verbeteren om proactief aandacht te besteden aan seksuele gezondheid in het algemeen en hiv- en soa-preventie zonder stigma en discriminatie
4.4 De intersectorale samenwerking tussen verstrekkers van gezondheidszorg en actoren buiten de gezondheidssector (bv. onderwijs, migratie en maatschappelijk werk) vergroten om te komen tot betere interventies op het vlak van combinatiepreventie, inclusief structurele preventie
4.5 Seksuele gezondheid en combinatiepreventie van hiv en soa’s opnemen in het curriculum van studenten in medische en psychosociale richtingen
Prioritair actiedomein 5: (Actie)onderzoek opzetten over belangrijke gezondheidsdeterminanten en het gedrag van prioritaire doelgroepen als input voor wetenschappelijk onderbouwde preventieacties
5.1 Kwalitatief, kwantitatief en participatief actieonderzoek via verschillende methodes opzetten over belangrijke gezondheidsdeterminanten en het risico- en beschermingsgedrag van prioritaire doelgroepen om input te leveren voor hiv- en soa-preventie en seksuele gezondheidspromotie
5.2 De (gedrags)surveillance verder ontwikkelen en verbeteren om de hiv-preventie en seksuele gezondheidspromotie te monitoren
---------------------------------------------------------------------------
1 Bil JP, Zuure FR, Alvarez-del Arco D, Prins JM, Brinkman K, Leyten E, van Sighem A, Burns F, Prins M. Disparities in access to and use of HIV-related health services in the Netherlands by migrant status and sexual orientation: a cross-sectional study among people recently diagnosed with HIV infection. BMC infectious diseases. 2019 Dec 1;19(1):906.
2 Holt M, Lea T, Mao L, Kolstee J, Zablotska I, Duck T, Allan B, West M, Lee E, Hull P, Grulich A. Community-level changes in condom use and uptake of HIV pre-exposure prophylaxis by gay and bisexual men in Melbourne and Sydney, Australia: results of repeated behavioural surveillance in 2013–17. The lancet HIV. 2018 Aug 1;5(8):e448-56.
3 Vuylsteke B, Reyniers T, De Baetselier I, Nöstlinger C, Crucitti T, Buyze J, Kenyon C, Wouters K, Laga M. Daily and event-driven pre-exposure prophylaxis for men who have sex with men in Belgium: results of a prospective cohort measuring adherence, sexual behaviour and STI incidence. Journal of the International AIDS Society. 2019 Oct;22(10):e25407.
4 Rosińska M, Gios L, Nöstlinger C, Berghe WV, Marcus U, Schink S, Sherriff N, Jones AM, Folch C, Dias S, Velicko I. Prevalence of drug use during sex amongst MSM in Europe: results from a multi-site bio-behavioural survey. International Journal of Drug Policy. 2018 May 1;55:231-41